試行第六版

試行第七版

意義解讀

二、流行病學(xué)特點(diǎn)——傳播途徑

試行第七版—新增

由于在糞便及尿中可分離到病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播

增加糞便及尿通過氣溶膠或接觸傳播的可能

三、病理改變

試行第七版—新增

根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下：

（一）肺臟

肺臟呈不同程度的實(shí)變。

肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，部分細(xì)胞脫落。II型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化。

肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原陽(yáng)性，RT 一 PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。

（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。

脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。

（三）心臟和血管。

心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。

（四）肝臟和膽囊。

體積增大，暗紅色。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，微血栓形成。膽囊高度充盈。

（五）腎臟。

腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。

（六）其他器官。

腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

明確了新冠病毒感染造成的多器官功能損傷，包括肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟等

四、臨床特點(diǎn)——臨床表現(xiàn)

試行第七版—新增

1、部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。

2、患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。

增加特殊人群（部分兒童及新生兒和孕產(chǎn)婦）的臨床表現(xiàn)

四、臨床特點(diǎn)——實(shí)驗(yàn)室檢查

在鼻咽拭子、痰和其他呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸

為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢。

病原學(xué)檢查：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。

將實(shí)驗(yàn)室檢查分為一般檢查和病原學(xué)及血清學(xué)檢查，強(qiáng)調(diào)下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)更加準(zhǔn)確，新增血清學(xué)檢查中的新冠病毒特異性IgG和IgM抗體檢測(cè)以及其在病程中的表現(xiàn)

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血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性lgM抗體多在發(fā)病3～5天后開始出現(xiàn)陽(yáng)性，lgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)——疑似病例，流行病學(xué)史

聚集性發(fā)病

聚集性發(fā)?。?strong>2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)

明確了聚集性發(fā)病的場(chǎng)所，為更好地預(yù)防復(fù)工后的疫情控制提供依據(jù)

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)——疑似病例，臨床表現(xiàn)

發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。

增加了疑似病例患者中的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的表現(xiàn)，增加篩查的范圍

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)——確診病例

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血清新型冠狀病毒特異性lgM抗體和lgG抗體陽(yáng)性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

增加了一條確診標(biāo)準(zhǔn)即特異性IgM抗體和IgG抗體的檢測(cè)，以及在病程中的表現(xiàn)，反應(yīng)了當(dāng)前新冠病毒免疫試劑逐漸成熟

六、臨床分型——重型

符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；

3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）/吸氧濃度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)因根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x[大氣壓（mmHg）/760]。

肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。

成人符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；

3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。

高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)因根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x[大氣壓（mmHg）/760]。

肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。

兒童符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促（<2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%；

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；

4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

增加兒童的臨床重型標(biāo)準(zhǔn)，明確了成人和兒童的標(biāo)準(zhǔn)差異化，可以更好的救治重癥兒童

七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)

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（一）成人

1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

3.乳酸進(jìn)行性升高；生肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

（二）兒童

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應(yīng)差、嗜睡；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）。

增加重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)，并且區(qū)分成人和兒童的指標(biāo)，為及時(shí)救治提供依據(jù)

九、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

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疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和lgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

增加了排除疑似病例的標(biāo)準(zhǔn)

十、治療——一般治療

及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H₂/0₂：66.6%/33.3%）治療。

增加了一條可行的氧療方案，可以更好的救治患者

抗病毒治療：可試用α-干擾素（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水 2ml，每日2次霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，療程不超過10天），利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天）、磷酸氯喹（成人500mg、每日2次，療程不超過10天；體重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次）、阿比多爾（成人200mg，每日3次，療程不超過10天）。

要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其他藥物的相互作用。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥物的療效。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。

抗病毒治療：可試用α-干擾素（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水 2ml，每日2次霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，療程不超過10天），利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天）、磷酸氯喹（18～65歲成人。體重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，療程7天；體重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次）、阿比多爾（成人200mg，每日3次，療程不超過10天）。

要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥（如患有心臟疾病者禁用氯喹）以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥物的療效。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療等問題，并知情告知。

1、在抗病毒治療中，強(qiáng)調(diào)了磷酸氯喹的用法用量

2、抗病毒治療過程中強(qiáng)調(diào)了對(duì)孕產(chǎn)婦的治療方向

十、治療——重型、危重型病例的治療

有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(4～8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（≤30cmH₂O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。

有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(6～8ml/kg理想體重）和低水平氣道平臺(tái)壓力（≤30cmH₂O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺(tái)壓≤35cmH₂O時(shí)，可適當(dāng)采用高PEEP，保持氣道溫化濕化，避免長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。

增加了有創(chuàng)機(jī)械通氣的注意事項(xiàng)及特殊情況的必要措施

挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位機(jī)械通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。

挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位機(jī)械通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。其相關(guān)指征：①在FiO₂>90% 時(shí)，氧合指數(shù)小于80mmHg，持續(xù)3-4小時(shí)以上；②氣道平臺(tái)壓≥35cmH₂O。單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能有恢復(fù)跡象時(shí)，可開始撤機(jī)試驗(yàn)。

挽救治療中增加了ECMO相關(guān)指征及模式選擇

循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

循環(huán)支持：在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗岷蛪A剩余，必要時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如超聲多普勒法、超聲心動(dòng)圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。

如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降大約基礎(chǔ)值20%以上時(shí)，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。

強(qiáng)調(diào)了密切監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，著重預(yù)防膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況的發(fā)生

試行第七版—新增

腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對(duì)于腎功能衰竭患者的治療應(yīng)注重體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，在營(yíng)養(yǎng)支持治療方面應(yīng)注意氮平衡、熱量和微量元素等補(bǔ)充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療 (continuous renal replacement therapy,CRRT)。其指征包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時(shí)的液體管理。

新增腎功能衰竭和腎替代治療

試行第七版—新增

血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷「細(xì)胞因子風(fēng)暴」，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。

強(qiáng)調(diào)了細(xì)胞因子風(fēng)暴的影響，通過新增血液凈化治療可以有效阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴

試行第七版—新增

免疫治療：對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。首次劑量4～8mg/kg,推薦劑量為400mg、0.9%生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。

新增免疫治療方案，針對(duì)可能的細(xì)胞因子風(fēng)暴，試用作為

IL6受體阻斷劑的托珠單抗的適應(yīng)癥和禁忌癥

其他治療措施

對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3~5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2ml/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。對(duì)有高炎癥反應(yīng)的重危患者，有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術(shù)。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

其他治療措施

對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3~5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2ml/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈 100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。

患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

強(qiáng)調(diào)了重型、危重型兒童可以靜脈滴注丙種球蛋白，以及對(duì)于重型、危重型孕產(chǎn)婦可以采取終止妊娠

十、治療——中醫(yī)治療

臨床治療期

清肺排毒湯

適用范圍：適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

臨床治療期

清肺排毒湯

適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

對(duì)于清肺排毒湯強(qiáng)調(diào)樂多地醫(yī)生臨床觀察的重要性

臨床治療期

重型——疫毒閉肺證

推薦處方：

臨床治療期

重型——疫毒閉肺證

推薦處方：化濕敗毒方

新增疫毒閉肺證推薦處方的名稱

臨床治療期

危重型（內(nèi)閉外脫證）

臨床治療期

危重型（內(nèi)閉外脫證）

出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5~10g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5~10g 和芒硝5~10g。

強(qiáng)調(diào)危重型患者機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者治療措施

注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法

免疫抑制：0.9%氯化鈉注射液250ml加參麥注射液100ml bid。

休克：0.9%氯化鈉注射液250ml加參附注射液100ml bid。

注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法

免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20~60ml bid。

修改免疫抑制的治療方案，刪除休克的治療方案

十一、出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)

解除隔離和出院后注意事項(xiàng)

出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)

刪除了解除隔離的說法，統(tǒng)一用出院標(biāo)準(zhǔn)

出院標(biāo)準(zhǔn)第4條

連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)問至少問隔24小時(shí)）

出院標(biāo)準(zhǔn)第4條

連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)問至少問隔24小時(shí)）

明確了痰、鼻咽拭子標(biāo)本的檢測(cè)